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ATENCIONES MÉDICAS DIARIASOHIGGINS DE RANCAGUA |

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FECHA INCIDENTE
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JUGADOR ATENDIDO
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RUT
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SERIE
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DERIVADO A SEGURO
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REPOSO DEPORTIVO
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REPOSO TOTAL
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REQUIERE EXÁMENES
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#
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FECHA
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FAMILIAR
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R.PERSONALES
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ALIMENTACIÓN
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SALUD
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LOCOMOCIÓN
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JUDICIAL
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FICHA SOCIAL

REGISTRAR NUEVA ATENCIÓN
LUIS ROJAS SANDOVAL
SUB – 20 / Volante Defensivo
Observaciones del incidente
Indicaciones
Examenes solicitados
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ficha social |

ANTECEDENTES GENERALES
Nombre: | Serie: | Domicilio Actual: | Comuna: | Comuna Procedencia: |
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APODERADO
Nombre: | Parentesco: | Correo: | Teléfono: |
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Antecedentes Familiares
Nº Personas grupo familiar: | 5 | Nº Personas que viven en el domicilio del jugador: | 2 | Nº Habitaciones del domicilio: | 1 | Comparte habitación: |
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Ingreso núcleo familiar: | Es independiente económicamente: | Situación conyugal de sus padres: |
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Nº Hermanos: |
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detalle personas que viven con el jugador
INFORMACIÓN RELEVANTE DEL GRUPO FAMILIAR DEL JUGADOR
VALORACIÓN DEL RIESGO DEL ENTORNO FAMILIAR

Relaciones personales
Situación amorosa: | Hace: | Calidad de la relación en pareja: | Inició vida sexual: | Método de protección: | |||||
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Tiene hijos: |
VALORACIÓN DEL RIESGO DE LAS RELACIONES PERSONALES

Alimentación
Puede costear su alimentación: | Observaciones: | ||
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Comidas que realiza en el club: | Comidas que realiza al día: |
VALORACIÓN DEL RIESGO DE LA ALIMENTACIÓN

Locomoción
Como llega al club: | Medio: | Como se va del club a su casa: | Medio: |
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¿Cuánto tiempo demoras en el trayecto entre el club y tu casa?: |
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VALORACIÓN DEL RIESGO DE LA LOCOMOCIÓN

Salud
Consume drogas: | Drogas que ha probado: | Familiar consume drogas: | Quien / es: | Que drogas: |
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VALORACIÓN DEL RIESGO DE SALUD

Antecedentes judiciales
Antecedentes: | Familiar con antecedentes: |
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VALORACIÓN DEL RIESGO JUDICIAL
Otros datos
Seguro contra accidentes: | Compañia: | Vencimiento: | Tiene pasaporte: | Venc. Carnet Identidad: |
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OBSERVACIONES
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