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2025-08-21   13:36:17
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Informes médicos
SERIE
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#
JUGADOR
RUT
FECHA NACIMIENTO
NACIONALIDAD
SEXO
INFORMES

#
FECHA
POSICIÓN JUGADOR
PIERNA DOMINANTE
N° DE PARTIDOS
HABILITADO

  • Identificación
  • Antecedentes 1
  • Antecedentes 2
  • Examen Físico
  • Exploración segmentaria
  • Electrocardiograma
  • Examen laboratorio
  • Evualación

IDENTIFICACIÓN JUGADOR

Nombres
Apellidos
Fecha de Nac.
Nacionalidad

ANTECEDENTES COMPETITIVOS

POSICIÓN:
PIERNA DOMINANTE:
N° PARTIDOS JUGADOS EN ÚLTIMOS 12 MESES

ANTECEDENTES MÉDICOS

ANTECEDENTES GENERALES
ENFERMEDADES CRÓNICAS:
CIRUGÍAS:
MEDICAMENTOS:
HÁBITOS:
ALERGIAS:
INFECCIONES RESPIRATORIAS (en últimas 4 semanas):
INFECCIONES GASTROINTESTINALES (en últimas 4 semanas):
Notas

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedente No Si Parentesco
Muerte Súbita
Enfermedad Coronaria
Miocardiopatías
HTA
Síncopes recurrentes
Arritmias
Cirugía Cardíaca
Marcapasos/Desfibrilador
Sd. Marfán
Accidente Cerebrovascular
Diabetes
Cáncer
Accidente automovilístico / Ahogamiento inexplicados
Otro
Notas

ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS

Antecedente No Si Año Área Afectada Lateralidad (izq/der) Tiempo de ausencia deportiva
Cirugías
Lesiones
Concusión
Molestias / Dolores actuales
Otros
Notas

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES / RESPIRATORIOS

Antecedente No Si
Angina de esfuerzo
Palpitaciones
Síncopes
Disnea desproporcionada durante el ejercicioa
Fatiga desproporcionada durante el ejercicio
Síntomas obstructivos durante/post ejercicio
Otros problemas cardíacos
Otros problemas respiratorios
Notas

EXAMEN FÍSICO

Peso kgs.
Talla cms.
IMC
PA mmHg.
T° °C
Fc lpm.
EXPLORACIÓN GENERAL
PIEL Y FANÉREOS:
ADENOPATÍAS:
TIROIDES:
Notas

EXPLORACIÓN SEGMENTARIA

CARDIOVASCULAR
RITMO:
SOPLOS:
EDEMA DE EXTREMIDADES:
VENAS YUGULARES:
VÁRICES:

PRESIÓN ARTERIAL DIFERENCIAL (Posición supina, al menos 5 minutos en reposo):

Brazo Derecho mmHg.
Brazo Izquierdo mmHg.
Tobillo mmHg
(*Sólo en caso de sospecha clínica)

PULSOS: (especificar, registrar simetría con signo “+” separando derecha/izquierda):

central
Simetría
Periférico
Simetría
RESPIRATORIO
AUSCULTACIÓN PULMONAR:
ABDOMINAL
PALPACIÓN:
AUSCULTACIÓN:
Notas

ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES

Descripción

Analizar hallazgos según criterios de Seattle (2017). En caso de dudas, consultar a especialista.

CONCLUSIÓN ECG:

EVALUACIÓN VISUAL

Descripción

EXAMENES DE LABORATORIO

Parámetro Resultado
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Ferritina
Sodio
Potasio
Creatinina
Parámetro Resultado
BUN
Colesterol Total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Trigliceridos
Glicemia
Ácido úrico
Otros examenes

EVALUACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA

Descripción
Fecha.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Descripción
Fecha.
HABILITADO PARA LA PRÁCTICA DE FUTBOL COMPETITIVO:
Fecha.

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